Stärkung der Gemeinschaft aller SystemikerInnen und daher eine Positionierung zu EINER systemischen Therapie, die innerhalb und außerhalb des Gesundheitswesens statt finden kann.

Erhalt von Kreativität und Multiperspektivität über die unterschiedlichen Arbeitsfelder.

Das die systemische Therapie bis zur Anerkennung als Richtlinientherapie eine entsprechend mächtige Position einnehmen, die Ressourcen aktiveren und letztlich auch die Aufmerksamkeit / Bedeutsamkeit erlangen konnte, lag aus Sicht des Verfassers vor allem in der Stärke der Gemeinschaft ALLER SystemikerInnen. Diese Ressource und vor allem die Identität als Einheit in Vielfalt sieht der Verfasser aktuell in Gefahr.Weiterhin ist die systemische Therapie in der Ausbildung zu psychologischen PsychotherapeutInnen eher unterrepresentiert und es ist derzeit unklar, ob die Ausbildungsreform hier zu einem noch geringeren Anteil führt und oder der Einfluss der traditionell systemischen Ausbildungsstätten aufrechterhalten werden kann.

Ausführliche Doku mit ExpertenInneninterviews: Systemische Therapie als Richtlinienverfahren (besonders Film 2 +3)

Sowohl als auch im Gesundheitswesens: https://lesliereutter.de/psychotherapie-krankenbehandlung-oder-entwicklungsprozesse-zu-einem-erfuellteren-leben-v-satir-people-making/

(Die Metapher der Potentiallandschaft ist natürlich auch auf soziale Systeme zu übertragen, der Blogbeitrag bezieht sich originär jedoch auf die Krankenbehandlung, deren Logik einen indexpatienten verlangt.)

Da wir nach F. Simon gar nicht in eine Psyche hinein intervenieren können, sondern nur in das biologische System mittels Medikamenten und in das soziale System mittels Kommunikation ist klar, dass das Interventionen in das soziale System von allen systemischen nicht-ärztlich-tätigen Akteuren das einzig mögliche Mittel ist (Im Blogbeitrag nicht erwähnt, aber an dieser Stelle natürlich ebenso relevant: Luhmanns Theorie sozialer Systeme zur Beobachtung und Beschreibung aller beteiligten sozialer Systeme).

Aus dem obigen folgt: alle nicht-ärztlich-tätigen SystemikerInnen machen, wenn man Sie bei Ihrer Tätigkeit beobachtet, ohne den Kontext zu kennen, das Selbe.

Der Unterschied kommt letztlich nur durch den Auftrag zustande: 1) „Ich heile Sie, weil Sie die Krankheit mit ICD-F Code XY haben“ vs 2) „Ich möchte mit Ihnen neue Lösungen für ein erfüllteres Leben finden“.

HeilpraktikerInnen, Approbierte ÄrztInnen und psychologische PsychotherapeutInnen dürfen beides, alle anderen nur letzteres.

Eine einfache Lösung ist der Rückgriff auf ohnehin geschützte Begrifflichkeiten, in der Form:

• Heilkunde:
  • psychologische Psychotherapeutin + Systemische Therapie od. Systemische TherapeutIn
  • Dr. Med. Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie + Systemische Therapie od. Systemische TherapeutIn
  • HeilpraktikerIn + Systemische Therapie od. Systemische TherapeutIn
• nicht Heilkunde:
  • systemische TherapeutIn

• Heilkunde:
  • Heilbehandlung von psychischen Störungen/Krankheiten
• nicht Heilkunde (für alle systemischen TherapeutInnen):
  • systemische Therapie
  • systemische Paartherapie / Beratung
  • systemische Familientherapie / Beratung

Hier sind auch die systemischen Verbände und Institute gefordert, im Rahmen der Verbandsarbeit aber auch im Rahmen von Ausbildungsangeboten, Seminare, Workshops, Intervisionen, Supervisionen Möglichkeiten zu schaffen, um voneinander und miteinander aus den unterschiedlichen Kontexten zu lernen (im Institut in Meilen gab es diesen Ansatz). Dieser Punkt ist vermutlich nur in einem größeren Gremium zu entwickeln.

• Nicht geschützte Begriffe:

• • • TherapeutIn
    • psychologische Praxis
    • (systemische) Therapie

• Geschützte Begriffe:

• • psychologische(r) PsychotherapeutIn
  • akademische Abschlüsse wie M. Sc. / B. Sc. / Dipl.

(Jedoch: Nach Wettbewerbsrecht irreführende Darstellungen bez. Titel oder Qualifikation sind nicht zulässig, es bedarf jedoch einer KlägerIn und einer entsprechenden Feststellung durch ein Gericht – d.h. individuelle Fälle müssen geprüft werden)

§ 27 SGB V Krankenbehandlung

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

• Approbierte ÄrztInnen und PsychologInnen (= psychologische PsychotherapeutInnen)
• HeilpraktikerInnen

Definition gem. der aktuellen Richtlinie (https://www.g-ba.de/richtlinien/20/ vom 11.11.2025)

Textauszug, siehe hier: Definition systemische Therapie gemäß PT-Richtlinie Stand 11.11.2025

systemisches Richtlinienpsychotherapieverständnis – Ein Dilemma?

Historisch gab und gibt es leider noch immer zwei unterschiedliche Perspektiven auf das Verständnis von Psychotherapie: Auf der einen Seite das medizinische Modell (Psychotherapie als Krankenbehandlung), auf der anderen das humanistisch-wachstumsorientierte Modell (Psychotherapie als Entwicklungsprozess).

Das medizinische Modell: Reparieren, was „kaputt“ ist

In vielen Gesundheitssystemen gilt Psychotherapie offiziell als Krankenbehandlung. Das bringt klare Vorteile mit sich: Diagnosen (siehe auch: psychiatrische Diagnosen (ICD-10 F), evidenzbasierte Methoden, Abrechenbarkeit und Schutz vor unseriösen Angeboten. Der Fokus liegt auf Symptomreduktion.

Doch dieses Modell birgt eine Gefahr: Es reduziert den Menschen leicht auf seine Defizite und Symptome. Der Blick bleibt auf dem, was „nicht funktioniert“, statt auf dem, was werden könnte.

Virginia Satir: Psychotherapie als „people making“

Virginia Satir (1916–1988) sah Psychotherapie grundlegend anders. Für sie ging es nicht primär um Reparatur, sondern um Wachstum und Entfaltung.
Jeder Mensch besitzt innere Ressourcen und ist grundsätzlich wertvoll – unabhängig von seinen aktuellen Verhaltensmustern oder Symptomen.

Satir wollte Menschen helfen, authentisch zu kommunizieren, ihre eigene Würde zu spüren und in Beziehungen lebendig zu sein. Ihre berühmten fünf Freiheiten laden zur Kongruenz und Selbstverwirklichung ein.

1. Die Freiheit zu sehen und zu hören, was wirklich da ist (statt was sein sollte).
2. Die Freiheit zu sagen, was man wirklich fühlt und denkt.
3. Die Freiheit zu fühlen, was man wirklich fühlt.
4. Die Freiheit zu bitten, was man braucht.
5. Die Freiheit, Risiken einzugehen – für das eigene Wachstum.

Günther Schiepek und die synergische Perspektive

Günther Schiepek liefert mit seiner synergischen Perspektive (basierend auf der Synergetik von Hermann Haken) ein modernes, wissenschaftlich fundiertes Modell für Selbstorganisationsprozesse, die nicht nur Musterbildung auf der Verhaltensebene sondern auch auf neuronaler Ebene beschreiben. Man kann sich die Persönlichkeit eines Menschen wie eine Potentiallandschaft vorstellen: Also eine hügelige Landschaft, mit Tälern und Bergen. Jedes Tal steht für einen Attraktor – ein stabiles Muster aus Gedanken, Gefühlen und Verhaltensweisen. Die Tiefe eines Tals zeigt, wie stabil und schwer zu verlassen dieses Muster ist.

Schiepek zeigt, dass psychische Symptome oft das Ergebnis von Selbstorganisationsprozessen sind: Unter ungünstigen Bedingungen (wiederholte negative Erfahrungen, Stress, belastende Beziehungen) verengen sich die Möglichkeitsräume. Problematische Muster graben sich tief ein und werden zu rigiden, stabilen Tälern, aus denen das System nur schwer herausfindet und/oder Symptome entstehen.

In diesem Modell kann Psychotherapie Bedingungen schaffen, unter denen das System sich selbst neu organisiert. Durch gezielte Veränderungen von Kontrollparametern (z. B. in der therapeutischen Beziehung, durch Ressourcenaktivierung oder bewusste Aufmerksamkeitslenkung) lassen sich rigide Attraktoren destabilisieren.

Es entstehen Phasen der Instabilität, aus denen neue, flexiblere und lebendigere Muster hervorgehen können – die Potentiallandschaft wird wieder weiter, vielfältiger und entwicklungsfähiger.
Die synergetische Perspektive erklärt einerseits, wie negative Muster und letztlich Symptome entstehen, erklärt den Menschen aber nicht zu einem defekten Objekt, das repariert werden muss, sondern zu einem selbstorganisierenden System mit einem großen inneren Potential für Ordnungswandel und Wachstum. Psychotherapie wird zum synergetischen Prozessmanagement – zur intelligenten Begleitung von Selbstorganisation.

Was könnte demnach Psychotherapie sein?

Satir zeigt warum und wozu wir wachsen wollen: für mehr Authentizität, Würde und lebendige Beziehungen. Schiepek liefert das wissenschaftliche Fundament und erklärt wie dieser Wachstumsprozess in komplexen Systemen tatsächlich abläuft. Zusammen bilden sie ein starkes Argument für eine synergische, potentialorientierte Psychotherapie – jenseits eines rein symptomzentrierten Reparaturmodells.

Beide sehen den Menschen als lebendiges, selbstorganisierendes System, dessen Entfaltung im Mittelpunkt stehen sollte, unter Anerkennung der Tatsache dass solche Prozesse häufig Unterstützung benötigen. Ab einer gewissen Schwere des Leids ist dies zumindest in diesen Fällen mit der Logik des Gesundheitssystems im Einklang, dass es professionelle Hilfe bedarf, um komplexe Prozesse im bio-psycho- sozialen System zu reorganisieren. Gleichzeitig möchte ich hier auch darauf verweisen, dass soziale Systeme (Familien, Gruppen, Gemeinschaften), ebenso ein erhebliches Potential zur Förderung von Veränderungen haben, wenn diese offen für Veränderung und für die Vielfalt des Lebens sind. Sofern ein soziales System nicht selbst über die Ressourcen verfügt, können diese auch mit Hilfe von nicht im Gesundheitswesen tätigen ausgebildeten systemischen KollegInnen entwickelt werden.

Integration der beiden Perspektiven

In akuten Krisen oder bei schwersten Störungen kann eine klare, symptomorientierte Herangehensweise sinnvoll und notwendig sein. Hier ist die Logik der Krankenbehandlung zunächst ein schlüssiger Ansatz.
Gleichzeitig verlieren wir etwas Wesentliches, wenn wir nur in dieser Logik denken: Die Freude am persönlichen Wachstum, die Würde jenseits der Diagnose und die Möglichkeit tiefgreifender, nachhaltiger Veränderung.

Gute Psychotherapie kann beides – Leiden lindern und Leben bereichern. Sie hilft nicht nur, aus engen Tälern herauszukommen, sondern die ganze Potentiallandschaft wieder lebendig und vielfältig zu machen. Allerdings setzt dies die eigene Bereitschaft zur Transformation und Veränderung voraus.

siehe auch:

link zu: Definition systemische Therapie nach PT-Richtlinie: https://lesliereutter.de/definition-systemische-therapie-gemaess-pt-richtlinie-stand-august-2024/

Experteninterviews zum Stand der ST Gesundheitswesen: https://reutters-documentaryfilms.de/systemische-therapie/

Literatur

Satir, V. (1994). Kommunikation. Selbstwert, Kongruenz, Paderborn.

Schiepek, G. (2006). DIE NEURONALE SELBSTORGANISATION VON PERSÖNLICHKEIT UND IDENTITÄT THE NEURAL SELF-ORGANIZATION OF PERSONALITY AND PERSONAL IDENTITY.

Stierlin, H. (1976). Das Tun des einen ist das Tun des anderen: Eine Dynamik menschlicher Beziehungen.

Immer noch kursieren Vorstellungen über die Psychiatrie, wie wir sie aus Filmen aus den 1960er Jahren (zB “einer Flog über das Kuckucksnest” © United Artists, 1975kennen. Immer noch fürchten sich Menschen, die noch nie in einer Psychiatrie waren, gegen ihren Willen behandelt zu werden.

Doch heute gibt es strenge und klare Auflagen und Bedingungen, die erfüllt und durch Gerichte geprüft werden müssen, bevor jemand gegen seinen Willen behandelt werden darf.

Ziel moderner Ansätze ist jedoch immer Kooperation und Freiwilligkeit. Betroffene sollen unterstützt und befähigt werden, eigenständig und autonom gute Entscheidungen treffen zu können.

Lediglich bei akuter Fremd- und/oder Selbstgefährdung kann unter Anordnung eines Gerichts gegen den Willen behandelt werden. Ebenso im Falle von Straftaten, die in einer psychischen Ausnahmesituation verübt werden.

Doch was bedeutet das konkret?

“verrückt” ist, wie das Wort  schon sagt, jemand der ver-rückt ist, also etwas aus der Mitte ist, also abweichend ist. Das ist zunächst weder krank noch verboten.

Würde also jemand, mit einem Hühnerkostüm verkleidet, regelmäßig zum Supermarkt gehen, sich 10 halbe Hähnchen kaufen und diese in einen Kinderwagen setzen, um die Hähnchen dann spazieren zu fahren und ihnen dabei Schlaflieder zu singen, wäre das im Rahmen der persönlichen Freiheit erlaubt, solange keine Ruhestörung oder eine ähnliche Ordnungswidrigkeit zum Tragen käme.  

Die Erklärung ist einfach:

1. Niemand kommt dabei zu Schaden
2. Halbe Hähnchen sind tot und daher vor dem Gesetz eine Sache, wie ein Teddybär

• Gesundheit
• behördliche Angelegenheiten
• Finanzen

Eine Betreuung kann beendet werden, wenn die notwendig entfällt. D.h. der Betroffene kann wieder selbstständig seine Angelegenheiten regeln.

Unbestimmt. Die Unterbringung endet erst, wenn keine Gefahr mehr von der Person zu erwarten ist. Zumeist ist dies deutlich länger als eine Haftstrafe.

In der Tabelle unten eine kurze Übersicht, über die unterschiedlichen rechtlichen Bereiche und deren Zielsetzungen, wenn Betroffene nicht mehr in der Lage sind gute eigene Entscheidungen zu treffen, akute Gefahr abgewendet werden muss oder Straftaten begangen wurden.

Meine Dokumentation zum Sachstand der Systemischen Therapie und dem Gesundheitswesen ist veröffentlicht:  Mehr dazu auf der Projektseite: https://reutters-documentaryfilms.de/systemische-therapie/

1 Die Systemische Therapie fokussiert den sozialen Kontext psychischer Störungen und misst dem interpersonellen Kontext eine besondere ätiologische Relevanz bei.

2 Symptome werden als kontraproduktiver Lösungsversuch psychosozialer und psychischer Probleme verstanden, die wechselseitig durch intrapsychische (kognitiv-emotive), biologisch-somatische sowie interpersonelle Prozesse beeinflusst sind.

3 Theoretische Grundlage sind insbesondere die Kommunikations- und Systemtheorien, konstruktivistische und narrative Ansätze und das biopsychosoziale Systemmodell.

4 Grundlage für Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Sinne dieser Richtlinie ist die Analyse der Elemente der jeweiligen relevanten Systeme und ihrer wechselseitigen Beziehungen, sowohl unter struktureller als auch generationaler Perspektive und eine daraus abgeleitete Behandlungsstrategie.

5 Der Behandlungsfokus liegt in der Veränderung von symptomfördernden,insbesondere familiären und sozialen Interaktionen, narrativen und intrapsychischen Mustern hin zu einer funktionaleren Selbst-Organisation der Patientin oder des Patienten und des für die Behandlungrelevanten sozialen Systems, wobei die Eigenkompetenz der Betroffenen genutzt wird.

• Methoden der systemischen Gesprächsführung und systemische Fragetechniken
• Narrative Methoden
• Lösungs- und ressourcenorientierte Methoden
• Strukturell-strategische Methoden
• Aktionsmethoden
• Methoden für die Arbeit am inneren System
• Methoden zur Affekt- und Aufmerksamkeitsregulation
• Symbolisch- metaphorische und expressive Methoden.

(1) Psychotherapie gemäß § 15 dieser Richtlinie kann in folgenden Formen Anwendung finden:

1. Einzeltherapie mit einer einzelnen Patientin oder einem einzelnen Patienten.

2. Gruppentherapie mit mindestens drei bis höchstens neun Patientinnen und Patienten, sofern die Interaktion zwischen mehreren Patientinnen und Patienten therapeutisch förderlich ist und die gruppendynamischen Prozesse entsprechend genutzt werden sollen. Gruppentherapie kann ab sechs Patientinnen oder Patienten gemeinsam durch zwei Psychotherapeutinnen oder Psychotherapeuten mit ihnen jeweils fest zugeordneten Patientinnen oder Patienten (Bezugspatientinnen oder Bezugspatienten) durchgeführt werden. Bei gemeinsamer Durchführung der Gruppentherapie durch zwei Psychotherapeutinnen oder Psychotherapeuten ist eine Gruppengröße bis höchstens 14 Patientinnen oder Patienten zulässig. Eine Psychotherapeutin oder ein Psychotherapeut hat mindestens drei und maximal neun Bezugspatientinnen oder Bezugspatienten in hauptverantwortlicher Behandlung; aus den Bezugspatientinnen oder Bezugspatienten je Psychotherapeutin oder Psychotherapeut ergibt sich die Gruppengröße gemäß Absatz 1 Nummer 2 Satz 1. Die hauptverantwortliche Behandlung umfasst neben der Gruppenbehandlung insbesondere die Tätigkeit als Ansprechpartnerin oder Ansprechpartner in allen Fragen zur Behandlung, die Durchführung der probatorischen Sitzungen, die Unterstützung bei der Entscheidungsfindung und der Beantragung der Behandlung sowie die schriftliche Dokumentation.

3. Systemische Therapie kann auch im Mehrpersonensetting Anwendung finden. Das

Mehrpersonensetting kann in der Einzeltherapie nach Nummer 1 oder in der Gruppentherapie nach Nummer 2 durchgeführt werden.

(2) Die Anwendung von Einzel- und Gruppentherapie und des Mehrpersonensettings erfolgt unter

Berücksichtigung der alters- und entwicklungsspezifischen Bedingungen, gegebenenfalls unter

Einbeziehung von relevanten Bezugspersonen gemäß § 9.

Quelle: https://www.g-ba.de/richtlinien/20/

Begriffsdefinitionen

Wenn wir über Geschlecht(er) reden, dann geht es leider oft drunter und drüber. Einer der Gründe ist, es gibt nicht die eine Definition von Geschlecht. Die unterschiedlichen Dimensionen bedingen sich teilweise gegenseitig, können aber eben auch losgelöst voneinander existieren sein.

Geschlechtsidentität (engl. gender identity)

meint das Geschlecht, nicht-Geschlecht oder mehrere, wie man sich selbst erlebt und definiert.

Geschlechtsausdruck (gender expression)

meint das stereotype Verhalten, das man traditionell einem Geschlecht zuschreibt.

biologisches Geschlecht (sex)

Hier gibt es mehrere Definitionen

Geschlechtszellen – Gameten (Spermien oder Eizellen)

binär bez. der Funktionen in der Fortpflanzung.

Hormone

steuern ab der Pubertät die Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale und wirken sich auf das Verhalten aus (zB:  Aggressivität).

Chromosomen XX, XY und Anomalien

Auch hier gibt es nicht nur die XX oder XY Paarungen, es können auch andere Kombinationen auftreten (zB. X-, XXY).

Sexuelle Präferenz

Hat viele Dimensionen. Unter Sexueller Präferenz versteht man das, was jemand sexuell attraktiv findet. Neben Alter  und  Geschlecht gibt es noch viele andere Dimensionen. Bei den meisten Menschen gibt es mehrere Kombinationen aus den unterschiedlichen Dimensionen (siehe multidimensionaler Grid der sexuellen Präferenz nach Setho).

Einleitung

in unserer normalen Alltagssprache wird häufig von “psychischen Krankheiten” gesprochen. Doch hier beginnt schon das erste Problem: Ab wann ist man eigentlich krank (und ab wann gesund)?

“Präzision ist das Gegenteil von Klarheit” – Nils Bohr

Dieser Artikel versucht ein sehr komplexes Thema so verständlich wie nur möglich darzustellen. Der Schwerpunkt liegt auf allgemeinen Verständlichkeit und Klarheit. Der Artikel basiert auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und Überlegungen. Auf eine absolut präzise Darstellung mit detaillierten Begriffsdefinitionen und Abgrenzungen wird allerdings, zu Gunsten der Verständlichkeit verzichtet.

das Problem der Definition von Gesundheit und Krankheit

“Krankheit ist definiert als Störung des körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens. Bei der Abgrenzung der Krankheit von Gesundheit ist eine bestimmte, aus einer Vielzahl von Beobachtungen mithilfe statistischer Methoden gewonnene Schwankungsbreite zu berücksichtigen, innerhalb derer der Betroffene noch als gesund angesehen wird. Bei der Beschreibung einer Krankheit muss zwischen ihren Ursachen (Krankheitsursache) und ihren sichtbaren Anzeichen (Symptomen) unterschieden werden….”

Quelle: Der Gesundheits-Brockhaus, F.A. Brockhaus GmbH, Leipzig – Mannheim zitiert nach link

Vereinfacht ausgedrückt, gilt als Krankheit, alles das, was unser Wohlbefinden massiv beeinträchtigt – sprich: Leid verursacht.

Im Bereich der Psyche ist dies allerdings eine sehr vage Definition. Unsere Psyche ein hochkomplexes System, das eine enorme Eigendynamik aufweist. Jeder Mensch reagiert anders auf das selbe Ereignis. Man kann zwar mit statistischen Durchschnittswerten erfassen, wie die Mehrheit in bestimmten Situationen reagiert, aber das heißt noch lange nicht, dass Menschen, die die Situationen anders als der Durchschnitt erleben, deshalb kränker oder gesünder sind. Es gibt zwar Faktoren, die einen Einfluss darauf haben, wie wir ein kritisches Ereignis, zum Beispiel einen schweren Unfall verarbeiten, aber dennoch ist es nicht möglich, vorherzusagen, wer ein solches Ereignis gut von selbst verarbeitet und wer darin Unterstützung benötigt.

Eine weiteres Problem der Definition ist das Problem der Sichtbarkeit. Denn die Psyche ist unser subjektive, inneres Erleben, dass also nur jedem einzelnen für sich selbst zugänglich ist und daher nicht von objektiv gemessen und beobachtet werden kann. Jeder Arzt oder Psychotherapeut  kann also nur soviel sehen, wie dem Klienten bewusst ist und dieser auch gewillt ist, mitzuteilen.

Problem des Krankheitsbegriffes

Die Begriffe “psychische Krankheit” oder “psychische Störung” führen in der Regel leider zu einem völligen Missverständnis der Sachlage. Nach der Definition oben kann es nur eine Störung des psychischen oder sozialen Wohlbefindens geben. Also nicht der Klient ist gestört,  sondern lediglich sein Wohlbefinden. Weiterhin führt der Begriff der Krankheit schnell dazu, die Konzepte aus der Organmedizin auf die Psychologie zu übertragen.

Bei einem gebrochenen Bein, zum Beispiel, kann ein Arzt mittels eines Röntgengerätes zweifelsfrei feststellen, dass das Bein gebrochen ist. Der Patient kann nichts tun, außer den Experten zu bitten, ihn zu heilen. Der Patient ist passiv, der Experte löst das Problem.

Im Bereich der Psyche, die ja aus unserem Denken, Handeln und Erleben besteht, ist es anders. Hier kann der Experte lediglich

• für einen sicheren Rahmen Sorgen, in dem die Welt des Patienten/Klienten offen und konstruktiv reflektiert werden kann
• “Werkzeuge” reichen, die der Klient/Patient in seiner individuellen Wirklichkeit ausprobieren, um eine Verbesserung des subjektiven Erlebens zu erreichen
• einen Rahmen zu schaffen, in dem der Klient/Patient neue hilfreiche Erfahrungen machen kann, die ihm dabei helfen, Blockaden zu überwinden.

Um also erfolgreich und nachhaltig sein psychisches und soziales Wohlbefinden zu steigern, braucht es einen aktiven und selbstverantwortlichen Klienten/Patienten und einen Experten, der dem Klienten / Patienten auf Augenhöhe dabei assistiert.

Dennoch hat der Krankheitsbegriff eine Bedeutung. Allerdings nur im sozialrechtlichen Kontext (siehe unten).

Wie sind die Störungsbilder definiert?

Die Psychologie versteht sich als Naturwissenschaft. Daher muss sie also Theorien, Beschreibungen und Erklärungen von Ursachen und Wirkungen nachweisbar belegen. Dies erfordert abstraktere Kategorien, in denen man das individuelle Erleben zusammenfassen kann, um dann zusammenhänge auf einer abstrakteren Ebene darzustellen. Nehmen wir als Beispiel die Kategorie “Trauer”. Trauer: die meisten Leser haben sicherlich sofort eine Idee, wie sich das anfühlt, wie man sich dann verhält, etc. Auf der individuellen Ebene in einer konkreten Situation sind die konkreten Gedanken, Emotionen und Verhaltensweisen aber sehr verschieden (je nach Alter, Ursache, Kultur, etc). Nun gibt es bestimmte Verhaltensweisen die Abhilfe schaffen können: z.B. “trösten”. Doch was genau wen in welcher Situation tröstet, ist wieder sehr individuell und von verschiedenen Faktoren abhängig (Anm. Trauer dient lediglich als Beispiel zur Veranschaulichung. Trauer ist derzeit nicht im ICD-10, im DSM-5 gibt es allerdings die Tendenz, langanhaltende Trauer im Bereich der Depression zu verorten).

Um Zusammenhänge auf der Ebene von “Trauer” und “trösten” erforschen zu können, bedurfte es eines Kataloges von Phänomenen und konkreteren Symptomen. So entstand der DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).

DSM und ICD (Buchstabencode “F”)

Der amerikanische DSM und der Internationale ICD ((International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) sind also zunächst nur Zusammenstellungen von Kategorien des gestörten Wohlbefindens und den einzelnen Symptomen, die in die Klasse des Phänomens gehören. Also zum Beispiel:

ICD-10 F32.- Depression: 

der betroffene Patient leidet unter

• einer gedrückten Stimmung und einer Verminderung von Antrieb und Aktivität.
• Die Fähigkeit zu Freude, das Interesse und die Konzentration sind vermindert.
• Ausgeprägte Müdigkeit kann nach jeder kleinsten Anstrengung auftreten.
• Der Schlaf ist meist gestört, der Appetit vermindert.
• Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen sind fast immer beeinträchtigt.
• Sogar bei der leichten Form kommen Schuldgefühle oder Gedanken über eigene Wertlosigkeit vor.
• Die gedrückte Stimmung verändert sich von Tag zu Tag wenig, reagiert nicht auf Lebensumstände und kann von so genannten “somatischen” Symptomen begleitet werden, wie Interessenverlust oder Verlust der Freude,
• Früherwachen, Morgentief, deutliche psychomotorische Hemmung, Agitiertheit, Appetitverlust, Gewichtsverlust und Libidoverlust.

In der Regel gibt es ebenfalls noch die Komponente “Zeit”. D.h. die Symptome müssen über einen bestimmten Zeitraum vorhanden sein.

Abhängig von Anzahl und Schwere der Symptome ist eine depressive Episode als leicht, mittelgradig oder schwer zu bezeichnen.

Man beachte an dieser Stelle, dass Patienten die Symptome berichten. Versteht man Menschen als komplexe biologische-, soziale- und psychische Systeme, so entstehen die Symptome als Folge von Interaktionen der eben genannten drei Systeme. Die Prozesse, kann man grundlegend als Bewältigungs- oder Lösungsversuche betrachten, so wie ein Schnupfen der Versuch ist, sich gegen Viren zur Wehr zu setzen. Dementschrechend können wir die allermeisten Symptome als FOLGE solcher Prozesse verstehen. Die Diagnose ist also eine Kategorisierung von Folgen komplexer Prozesse des menschlichen Erlebens (Denken, Fühlen, Handeln). Leider wird hier häufig der Denkfehler begangen, dass die Beschreibung, also die Diagnose, zur Ursache erklärt wird. Also aus: “Weil ich wenig Antrieb verspüre (derzeit einen Sinnverlust erleide), werde ich als depressiv klassifiziert” wird “Weil ich eine Depression habe, habe ich keinen Antrieb”. Man erkennt leicht den Zirkelschluss, aus dem es so faktisch kein Entkommen gibt.

Mehrfach und Fehldiagnosen

Häufig kommt es vor, dass Hausarzt, Psychiater, Klinik und Psychotherapeuten mehrere unterschiedliche Diagnosen ausstellen. Für die Diagnostik müssen letztlich Symptome festgestellt werden. Im
nächsten Schritt wird geprüft, ob die Symptome, die eine bestimmte
ICD-10 Kategorie ausmachen, in einer entsprechenden Menge und Stärke vom
Patienten berichtet wurden. Allerdings darf ein Symptom nur einmal
verwendet werden. Wenn also zB Schlafstörungen berichtet werden, muss
der Diagnostiker in der Gesamtschau die passendste Diagnose Kategorie
finden. Eigentlich gilt das Gebot der Sparsamket bei der Diagnostik, also möglichst wenig Diagnosen, die dann aber die meisten Symptome erklären sollen. Dies ist zum einen nicht immer die gelebte Praxis und zum anderen können hier unterschiedliche Diagnostiker zu unterschiedlichen Erkenntnissen kommen.

Dies führt oft zu Irritationen bei den Patienten, die dann oft glauben, sie könnten nur dann richtig behandelt werden, wenn die richtig “richtige und wirkliche” Diagnose feststeht. Natürlich gibt es Studien zur Wirksamkeit von Interventionen bei bestimmten Störungsbildern. Allerdings sind dies eben nur sehr abstrakte Erkenntnisse auf der Ebene künstlicher Kategorisierungen.

“Jeder Mensch ist ein Individuum. Die Psychotherapie sollte deshalb so definiert werden, dass sie der Einzigartigkeit der Bedürfnisse eines Individuums gerecht wird, statt den Menschen so zurechtzustutzen, dass er in das Prokrustesbett einer hypothetischen Theorie vom menschlichen Verhalten passt.” – Erickson 1979

Entscheidend ist daher, ob die Therapie zur Verbesserung des subjektiven Wohlbefindens beiträgt oder nicht und weniger ob sich nun die Experten einig sind, in welche Kategorie das jeweilige Erleben nun einzuordnen ist.

Wichtig: Dieser Abschnitt bezieht sich nicht auf organische Ursachen. Ob organische Ursachen für das psychische Leid verantwortlich sind, sollte ebenfalls abgeklärt werden.

 sozialrechtliche Bedeutung

Unser Gesundheitssystem ist dafür da, die Kosten zu Übernehmen, um Einschränkungen des individuellen Wohlbefindens ab einer gewissen Intensität zu lindern. Doch ab wann ist eine Störung des psychischen Wohlbefindens “behandlungsbedürftig” (sprich die Krankenkassen müssen für die Kosten aufkommen)? Um diese Frage generell und nachvollziehbar zu beantworten, hat man sich auf den ICD bzw. DSM geeinigt. D.h. alle Phänomene, die im ICD oder DSM klassifiziert sind, gelten als behandlungsbedürftig und werden somit von den Krankenkassen finanziert.

Was bedeutet das für die Patienten / Klienten?

Störungen des psychischen Wohlbefindens treten häufig nicht plötzlich auf sondern entwickeln sich langsam. Je früher man sich dem Thema annimmt, desto leichter lässt sich das Wohlbefinden wieder herstellen. Allerdings finanzieren die Krankenkassen die Therapie erst, wenn ausreichend Symptome (siehe oben) aufgetreten sind und somit in der Regel schon eine längere Leidensgeschichte entstanden ist. Dies schafft nun folgende Dilemmasituation:

Will man, dass die Krankenkasse die Kosten für die Therapie übernimmt, muss die Störung des Wohlbefindens als so schwerwiegend beschrieben werden , dass sie den Diagnosekriterien entspricht. Dies wiederum fokussiert den Patienten aber auf die Einschränkungen und das Leid. Geht nun der Patient vom klassischen Krankheitsbild aus, d.h. er denkt er “hat” eine Depression ähnlich wie man eine Krebs hat, so behindert diese Einstellung den Behandlungserfolg, da der Patient sich ja als Ohnmächtig erlebt, was wiederum die depressiven Gefühle massiv verstärkt. Um eine Lösung herbei zu führen wäre aber eine Fokussierung auf die Fähigkeiten des Patienten der deutlich bessere Weg.

“psychisch krank” oder wie wirklich ist ein rosa Einhorn?