Der Beitrag systemische Richtlinienpsychotherapie: Krankenbehandlung oder Entwicklungsprozesse (zu einem erfüllteren Leben – V. Satir “people making“)? erschien zuerst auf Leslie Reutter - Psychologe M.Sc. - Lübeck.

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in unserer normalen Alltagssprache wird häufig von “psychischen Krankheiten” gesprochen. Doch hier beginnt schon das erste Problem: Ab wann ist man eigentlich krank (und ab wann gesund)?

“Präzision ist das Gegenteil von Klarheit” – Nils Bohr

Dieser Artikel versucht ein sehr komplexes Thema so verständlich wie nur möglich darzustellen. Der Schwerpunkt liegt auf allgemeinen Verständlichkeit und Klarheit. Der Artikel basiert auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und Überlegungen. Auf eine absolut präzise Darstellung mit detaillierten Begriffsdefinitionen und Abgrenzungen wird allerdings, zu Gunsten der Verständlichkeit verzichtet.

das Problem der Definition von Gesundheit und Krankheit

“Krankheit ist definiert als Störung des körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens. Bei der Abgrenzung der Krankheit von Gesundheit ist eine bestimmte, aus einer Vielzahl von Beobachtungen mithilfe statistischer Methoden gewonnene Schwankungsbreite zu berücksichtigen, innerhalb derer der Betroffene noch als gesund angesehen wird. Bei der Beschreibung einer Krankheit muss zwischen ihren Ursachen (Krankheitsursache) und ihren sichtbaren Anzeichen (Symptomen) unterschieden werden….”

Quelle: Der Gesundheits-Brockhaus, F.A. Brockhaus GmbH, Leipzig – Mannheim zitiert nach link

Vereinfacht ausgedrückt, gilt als Krankheit, alles das, was unser Wohlbefinden massiv beeinträchtigt – sprich: Leid verursacht.

Im Bereich der Psyche ist dies allerdings eine sehr vage Definition. Unsere Psyche ein hochkomplexes System, das eine enorme Eigendynamik aufweist. Jeder Mensch reagiert anders auf das selbe Ereignis. Man kann zwar mit statistischen Durchschnittswerten erfassen, wie die Mehrheit in bestimmten Situationen reagiert, aber das heißt noch lange nicht, dass Menschen, die die Situationen anders als der Durchschnitt erleben, deshalb kränker oder gesünder sind. Es gibt zwar Faktoren, die einen Einfluss darauf haben, wie wir ein kritisches Ereignis, zum Beispiel einen schweren Unfall verarbeiten, aber dennoch ist es nicht möglich, vorherzusagen, wer ein solches Ereignis gut von selbst verarbeitet und wer darin Unterstützung benötigt.

Eine weiteres Problem der Definition ist das Problem der Sichtbarkeit. Denn die Psyche ist unser subjektive, inneres Erleben, dass also nur jedem einzelnen für sich selbst zugänglich ist und daher nicht von objektiv gemessen und beobachtet werden kann. Jeder Arzt oder Psychologe kann also nur soviel sehen, wie dem Klienten bewusst ist und dieser auch gewillt ist, mitzuteilen.

Problem des Krankheitsbegriffes

Die Begriffe “psychische Krankheit” oder “psychische Störung” führen in der Regel leider zu einem völligen Missverständnis der Sachlage. Nach der Definition oben kann es nur eine Störung des psychischen oder sozialen Wohlbefindens geben. Also nicht der Klient ist gestört sondern lediglich sein Wohlbefinden. Weiterhin führt der Begriff der Krankheit schnell dazu, die Konzepte aus der Organmedizin auf die Psychologie zu übertragen.

Bei einem gebrochenen Bein, zum Beispiel, kann ein Arzt mittels eines Röntgengerätes zweifelsfrei feststellen, dass das Bein gebrochen ist. Der Patient kann nichts tun, außer den Experten zu bitten, ihn zu heilen. Der Patient ist passiv, der Experte löst das Problem.

Im Bereich der Psyche, die ja aus unserem Denken, Handeln und Erleben besteht, ist es anders. Hier kann der Experte lediglich

• für einen sicheren Rahmen Sorgen, in dem die Welt des Patienten/Klienten offen und konstruktiv reflektiert werden kann
• “Werkzeuge” reichen, die der Klient/Patient in seiner individuellen Wirklichkeit ausprobieren um eine Verbesserung des subjektiven Erlebens zu  erreichen
• einen Rahmen zu schaffen, in dem der Klient/Patient neue hilfreiche Erfahrungen machen kann, die ihm dabei helfen, Blockaden zu überwinden.

Um also erfolgreich und nachhaltig sein psychisches und soziales Wohlbefinden zu steigern, braucht es einen aktiven und selbstverantwortlichen Klienten/Patienten und einen Experten, der dem Klienten / Patienten auf Augenhöhe dabei assistiert.

Dennoch hat der Krankheitsbegriff eine Bedeutung. Allerdings nur im sozialrechtlichen Kontext (siehe unten).

Wie sind die Störungsbilder definiert?

Die Psychologie versteht sich als Naturwissenschaft. Daher muss sie also Theorien, Beschreibungen und Erklärungen von Ursachen und Wirkungen nachweisbar belegen. Dies erfordert abstraktere Kategorien in denen man das individuelle Erleben zusammenfassen kann, um dann zusammenhänge auf einer abstrakteren Ebene darzustellen. Nehmen wir als Beispiel die Kategorie “Trauer”. Trauer : die meisten Leser haben sicherlich sofort eine Idee, wie sich das anfühlt, wie man sich dann verhält, etc. Auf der individuellen Ebene in einer konkreten Situation sind die konkreten Gedanken, Emotionen und Verhaltensweisen aber sehr verschieden (je nach Alter, Ursache, Kultur,, etc). Nun gibt es bestimmte Verhaltensweisen die Abhilfe schaffen können: z.B. “trösten”. Doch was nun genau wen in welcher Situation tröstet, ist wieder sehr Individuell und von verschiedenen Faktoren abhängig (Anm. Trauer dient lediglich als Beispiel zur Veranschaulichung. Trauer ist derzeit nicht im ICD-10, im DSM-5 gibt es allerdings die Tendenz, langanhaltende Trauer im Bereich der Depression zu verorten).

Um nun Zusammenhänge auf der Ebene von “Trauer” und “trösten” erforschen zu können, bedurfte es eines Kataloges von Phänomenen und konkreteren Symptomen. So entstand der DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).

DSM und ICD (Buchstabencode “F”)

Der amerikanische DSM und der Internationale ICD ((International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) sind also zunächst nur Zusammenstellungen von Kategorien des gestörten Wohlbefindens und den einzelnen Symptomen, die in die Klasse des Phänomens gehören. Also zum Beispiel:

ICD-10 F32.- Depression: 

der betroffene Patient leidet unter

• einer gedrückten Stimmung und einer Verminderung von Antrieb und Aktivität.
• Die Fähigkeit zu Freude, das Interesse und die Konzentration sind vermindert.
• Ausgeprägte Müdigkeit kann nach jeder kleinsten Anstrengung auftreten.
• Der Schlaf ist meist gestört, der Appetit vermindert.
• Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen sind fast immer beeinträchtigt.
• Sogar bei der leichten Form kommen Schuldgefühle oder Gedanken über eigene Wertlosigkeit vor.
• Die gedrückte Stimmung verändert sich von Tag zu Tag wenig, reagiert nicht auf Lebensumstände und kann von so genannten “somatischen” Symptomen begleitet werden, wie Interessenverlust oder Verlust der Freude,
• Früherwachen, Morgentief, deutliche psychomotorische Hemmung, Agitiertheit, Appetitverlust, Gewichtsverlust und Libidoverlust.

In der Regel gibt es ebenfalls noch die Komponente “Zeit”. D.h. die Symptome müssen über einen bestimmten Zeitraum vorhanden sein.

Abhängig von Anzahl und Schwere der Symptome ist eine depressive Episode als leicht, mittelgradig oder schwer zu bezeichnen.

Mehrfach und Fehldiagnosen

Häufig kommt es vor, dass Hausarzt, Psychiater, Klinik und Psychotherapeuten mehrere unterschiedliche Diagnosen ausstellen. Dies führt oft zu Irritationen bei den Patienten, die dann oft glauben, sie könnten nur dann richtig behandelt werden, wenn die richtig “richtige und wirkliche” Diagnose feststeht. Natürlich gibt es Studien zur Wirksamkeit von Interventionen bei bestimmten Störungsbildern. Allerdings sind dies eben nur sehr abstrakte Erkenntnisse auf der Ebene künstlicher Kategorisierungen.

“Jeder Mensch ist ein Individuum. Die Psychotherapie sollte deshalb so definiert werden, dass sie der Einzigartigkeit der Bedürfnisse eines Individuums gerecht wird, statt den Menschen so zurechtzustutzen, dass er in das Prokrustesbett einer hypothetischen Theorie vom menschlichen Verhalten passt.” – Erickson 1979

Entscheidend ist daher, ob die Therapie zur Verbesserung des subjektiven Wohlbefindens beiträgt oder nicht und weniger ob sich nun die Experten einig sind, in welche Kategorie das jeweilige Erleben nun einzuordnen ist.

Wichtig: Dieser Abschnitt bezieht sich nicht auf organische Ursachen” ob organische Ursachen für das psychische Leid verantwortlich sind, sollte ebenfalls abgeklärt werden. Es gibt diverse psychische Symptome die zum Beispiel durch Mangel an bestimmten Stoffen hervorgerufen sein können.

sozialrechtliche Bedeutung

Unser Gesundheitssystem ist dafür da, die Kosten zu Übernehmen, um Einschränkungen des individuellen Wohlbefindens ab einer gewissen Intensität zu lindern. Doch ab wann ist eine Störung des psychischen Wohlbefindens “behandlungsbedürftig” (sprich die Krankenkassen müssen für die Kosten aufkommen)? Um diese Frage generell und nachvollziehbar zu beantworten, hat man sich auf den ICD bzw. DSM geeinigt. D.h. alle Phänomene, die im ICD oder DSM klassifiziert sind, gelten als behandlungsbedürftig und werden somit von den Krankenkassen finanziert.

Was bedeutet das für die Patienten / Klienten?

Störungen des psychischen Wohlbefindens treten häufig nicht plötzlich auf sondern entwickeln sich langsam. Je früher man sich dem Thema annimmt, desto leichter lässt sich das Wohlbefinden wieder herstellen. Allerdings finanzieren die Krankenkassen die Therapie erst, wenn ausreichend Symptome (siehe oben) aufgetreten sind und somit in der Regel schon eine längere Leidensgeschichte entstanden ist. Dies schafft nun folgende Dilemmasituation:

Will man, dass die Krankenkasse die Kosten für die Therapie übernimmt, muss die Störung des Wohlbefindens als so schwerwiegend beschrieben werden , dass sie den Diagnosekriterien entspricht. Dies wiederum fokussiert den Patienten aber auf die Einschränkungen und das Leid. Geht nun der Patient vom klassischen Krankheitsbild aus, d.h. er denkt er “hat” eine Depression ähnlich wie man eine Krebs hat, so behindert diese Einstellung den Behandlungserfolg, da der Patient sich ja als Ohnmächtig erlebt, was wiederum die depressiven Gefühle massiv verstärkt. Um eine Lösung herbei zu führen wäre aber eine Fokussierung auf die Fähigkeiten des Patienten der deutlich bessere Weg.

“psychisch krank” oder wie wirklich ist ein rosa Einhorn?

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Eine Projektskizze (Entwurf)

Ziel

Sammlung und Erstellung eines Pools von Fragebögen zur Qualitätssicherung und Evaluation systemischer Coachings, Beratungs- und Therapieangebote

Relevante Perspektive:

Klient(en) – Der Klient ist Experte für sein Erleben

Auswahlkriterien für Fragebögen:

• Gütekriterien
• Ökonomie / Rücklaufquote
• Lizenzfreiheit der Instrumente (→ hoher Verbreitungsgrad)

Anwendung:

1.   Rückwirkend nach Abschluss
2.   im Verlauf

(entweder 1. / oder 2.)

Darstellung der relevanten Einflussgrößen:

Daraus ergeben sich folgende Erhebungsschwerpunkte:

• Klient / Klientensystem
  • Familien-, Paar- Einzeldiagnostik (SCORE 15, FACES, EPF, Beavers, GARF,etc)
  • Umwelteinflüsse (Wirkfaktoren außerhalb des Therapiesettings)
• Therapeut
  • Person / Methoden
• Ziele / Anliegen
  • Definition positives Ziel / ggf. auch Diagnostik / Problembeschreibung
• Klient – Ziele:
  • Zufriedenheit mit der Zielerreichung (z.B. GAS)
• Klient – Therapeut:
  • Beziehungsqualität (z.B. STPI2)
• Therapeut – Ziele:
  • Zieldienlichkeit des Therapeuten

Übersicht: Fragebogen Elemente

Vorschlag: einzusetzende Fragebögen

Quellen und Anhänge:

GAS

GAS_Anleitung_2010-09-23V2

GAS-Auswertungsbogen_Kurve_2010-09-20

GAS-Auswertungsbogen_Prozent_2010-09-20

GAS-Auswertungsbogen-Zahl_2010-09-20

GAS-Auswertungsbogen_Likert_2010-10-11_

SCORE 15

Stratton, P., Bland, J., Janes, E. & Lask, J.(2010). Developing an indicator of family function and a practicable outcome measure for systemic family and couple therapy: the SCORE. Journal of Family Therapy 2010/32, S. 232-258.

Borcsa, Maria & Schelenhaus, Szilvia (2011). SCORE-15-D Fragebogen zur Erfassung von Familienfunktionen (unveröffentlicht). Deutschsprachige Version des Systemic Clinical Outcomes in Routine Evaluation von Stratton et al. (2010).

Borcsa, M. & Schelenhaus, S. (2011). Der Fragebogen zur Erfassung der Wirksamkeit von Systemischer Therapie SCORE 15. Ein Werkstattbericht. Systeme 25 (2), 137-140.

STPI

Scherer,Tenne & Pauls, (1997-1999). Systemisches Therapie-Prozess-Inventar  STPI URL: http://directs.spdns.de/fb/STPI2.pdf

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30-40 Millionen (von 315 Million) Amerikaner leiden unter einer diagnostizierbaren depressiven Störung
Jeder 4. Amerikaner durchlebt mindestens eine ernste depressive Phase in seinem Leben
Nur 25-50% der Betroffenen bekommen eine Behandlung
Depressionen treffen alle Altersklassen
Viele Depressionen sind von psychosomatischen Problemen überlagert und werden dadurch nicht erkannt
Hinter vielen Suchtproblemen steckt der Versuch, gegen eine Depression zu kämpfen

Viele der Betroffenen suchen keine Therapieangebote auf, da sie keine Hoffnung auf Erfolg sehen. Fatal daran ist, dass gerade die erlebte Hoffnungslosigkeit symptomatisch für die Depression ist und somit ein Kreislauf entsteht, der schwer zu durchbrechen ist.

Wie kann hier Psychotherapie helfen?
Das Ziel einer therapeutischen Behandlung von Depressionen ist im wesentlich das gemeinsame erarbeiten einer positiven Zukunftserwartung. Ein wichtiger Bestandteil ist hier eine positive Selbstwirksamkeitserwartung. D.h. der Klient macht die Erfahrung, dass er über Mittel und Wege verfügt, seine Lage zu verändern. Im Gegensatz zu einer rein medikamentösen Behandlung, bei der der Betroffene den Eindruck bekommt, der Arzt und das Medikament machen das, liegt bei einer wirksamen psychotherapeutischen Unterstützung der Fokus auf die Fähigkeiten und Möglichkeiten des Klienten.

Literatur:
Yapko, M. D. (1988). When living hurts: Directives for treating depression. Philadelphia: Brunner/Mazel.

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